糖尿病性視網膜病變（糖網病；Diabetic retinopathy , DR）

天地精進中醫診所院長陸先衍整理

糖尿病性視網膜病變（糖網病；Diabetic retinopathy , DR）是糖尿病的嚴重併發症之一，其發病率隨糖尿病病程和嚴重程度相應增加，是致盲的重要原因之一。糖尿病性視網膜病變（DR）的發生與糖尿病（DM）的發病時間有關，一般在DM發病5年以下者占38%-39%，5-10年增至50%-56.7%，10年以上高達69%-90%。雖然眼部病變並不引起死亡，但其往往顯示與生命有關的全身血管、神經系統和腎臟病變的嚴重程度。這說明對DR加強全身治療的必要性。

糖尿病性視網膜病變屬於中醫“視瞻昏渺”、“目衄”、“目盲”的範疇。中醫古籍關於該病的記載，相似的記述很多。如金•劉完素在《三消論》中曾提到“夫消渴者多變聾盲目疾”，另在《素問•宣明論方篇》曾記載消渴病人可以“變為雀目、內障”，明•戴思恭《秘傳證治要訣》曾記載“三消久之，或目無見，或手足偏廢”。說明古代醫學對此症有一定的認識與了解，亦有辨證論治的經驗。

中醫臨床對糖網病之辨證以氣陰虧虛、目絡瘀滯為主，以下主證和次證為依據：

主證：視物昏花、目睛乾澀。
次證：神疲乏力、自汗；五心煩熱、口渴喜飲、盜汗、便秘；舌紅少津、舌黯淡或有瘀點；脈細數無力、脈弦細。
具備主證一證以上及四組次證中每組至少一證以上即可診斷。

眼底的血管是全身唯一可直接觀察到的小血管。糖網病表現為眼底出現微血管瘤，視網膜靜脈擴張，動脈硬化，甚至滲出，出血斑點，新生血管，玻璃體出血，黃斑部病變。

糖尿病性視網膜病變的發展是一個漸進的過程，按其眼底臨床表現分為六期，前三期稱單純性糖尿性病視網膜病變，它最早、最確切的臨床表現是微動脈瘤的出現；後三期稱增殖性糖尿病性視網膜病變，它最主要的標誌是新生血管的形成。

糖尿病患者眼底出現視網膜微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、視網膜新生血管等。需在擴瞳的情況下進行詳細的眼底檢查診斷：

I 級（輕度）：以後極部為中心，出現數個微血管瘤、小出血點、硬化滲出。
II級（中度）：介於輕度和重度之間，小出血點多於10個少於20個，可見到血管瘤樣改變。
III級（重度）：眼底4個象限中任一象限視網膜出血點多於20個或兩個以上象限有明顯的靜脈呈串珠樣改變，及硬性滲出、棉絮斑。

由于胰島素分泌絕對或相對不足，全身內分泌調節失常及代謝紊亂，使得引起凝血機制的異常，血流動力學的障礙以及微循環結構和功能上的紊亂等一系列病理改變，而導致以視網膜毛細血管結構改變，微動脈瘤形成，毛細血管閉塞及毛細血管滲透性改變為病理特徵的視網膜病變的發生。

目前有關研究表明，引起糖網病的病理機制是微小血管瘤的形成，亦證實血凝不良在其中的重要性。瘀血滯積於脈絡壁，致使血管內皮表面向血管腔內突起，組織細胞增殖形成斑塊。實驗證明，糖網病患者的血漿纖維蛋白原，多種凝血因子是呈現增加的趨勢，血小板的凝聚能力增強。

糖尿病的高血凝滯狀態在臨床和實驗研究中已被廣泛證實。在血液高凝滯狀態下，紅血球變形能力降抵，集聚性升高，血流緩慢，易形成微血栓，阻塞毛細血管，造成視網膜組織缺血缺氧。

糖尿病患者自由基防禦機能下降是導致糖尿病性視網膜病變發生的病理基礎之一。自由基可使膜發生脂質過氧化，使膜通透性增加，通過攻擊膜蛋白和胞內的酶系統和核酸，誘導細胞凋亡。正常狀態下，視網膜組織中存在完整的抗氧化酶系，主要有超氧化物歧化酶（SOD），過氧化氫酶（CAT），谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-P x），它們在防禦自由基的損傷中具有重要作用。

糖尿病患者視網膜組織中SOD和CAT的活性與正常組織相比明顯下降，機體自由基防禦機能下降，過氧化脂質（LPO）明顯增多，LPO不僅使視網膜脂類受到不可逆的損傷，其血漿組織型纖溶酶激活劑（tPA）活性明顯降低，纖溶酶激活劑抑制物（PAI）活性明顯提高。

tPA與PAI 是纖溶系統的一對關鍵物質，二者之間的動態平衡在防止血栓形成、維持正常血循環方面具有重要作用。糖尿病性視網膜病變越重，纖溶活性就越低。血漿纖溶功能的損害推測為血管內皮細胞的損傷和周細胞丟失所致。

由於糖尿病視網膜病變是糖尿病的併發症，故其病因病機與糖尿病有相似之處，又因其多發生於糖尿病的中後期，久病之傷，窮必及腎，故多責之於腎虛，然肝腎同源，同居下焦，故消渴日久，肝腎俱虛，陰損及陽，目竅失養，則為導致本病的基本病機；而因虛致瘀，瘀血內停，目絡阻滯則是本病發生發展過程中的重要因素。故本病主要表現為血瘀，其基本病機是“氣陰虧損，瘀血阻滯”，血瘀貫穿病機的始終，陰虛是本，血瘀是標，本虛標實，虛實夾雜為其症候特點。在治則上，若瘀血不除，則陰虛難補。

活血化瘀能降低血液黏稠度，緩解高凝狀態，改善微循環，而改善糖尿病視網膜病變的高凝狀態，減少滲出，保護視網膜，提高視力。單純性糖尿病視網膜病變運用中藥治療效果好，但需堅持服用，半途而廢會影響療效。病變發展至中後期（即增殖性糖尿病視網膜病變）眼底出現新生血管（或有玻璃體出血）、纖維增殖，併發牽拉性視網膜剝離時就會造成視力嚴重下降或喪失，這時必需配合雷射治療，甚至玻璃體切割術。因此，要掌握時機早診斷早治療。