呼吸衰竭

天地精進中醫診所院長 陸先衍 整理

陽虛欲脫（腺病毒肺炎）
陳XX，男，年齡1歲半，因高燒八天，咳嗽六天，四天來加重，于1961年3月16日住某醫院。
住院檢查摘要：體溫38~40℃之間，呼吸36次/分，發育、營養中等，鼻翼微扇，咽紅，膈動腹滿，兩肺濕性羅音較重，叩診濁音。血化驗：白細胞總數由11,450/立方毫米上升到19,100/立方毫米，中性51%，淋巴42%，杆狀7%。痰培養：金黃色葡萄球菌生長，凝固酶試驗（+），咽拭子分離出Ⅲ型腺病毒。胸透及攝片：右肺門陰影較致密，右肺野内帶沿汶存在小片狀陰影，下肺野明顯，左下肺亦可見致密片狀陰影。臨床診斷：腺病毒肺炎。
病程與治療：入院前8日高燒一直不退，伴有腹瀉，日十多次，水樣有塊，色綠，近四天來下利減為日三、四次，發黏綠色，食納差，有時吐奶瓣，嗜睡，咳喘，小便正常。入院後即以青黴素小劑量穴位注射及中藥麻杏石甘湯、麥門冬湯等方加味，病不解，改用金、紅黴素、血漿輸入及其他對症支持療法亦未改善，于3月20日請蒲老會診：患兒已深度昏迷，仍高熱無汗，喘急痰阻，面灰腹滿，唇乾，舌紅少津，苔薄白而乾，指紋粗大而黯，直透三關，脈左沉數，右浮大，呈呼吸衰竭的危候，延長達兩天半，堵塞性喘息樣呼吸，肺大片實化，出現腹脹，逐漸發展到不完全的麻痹性腸梗阻。中西醫共同討論綜合治療，中醫認為病程較長，邪稽不解，肺胃大傷，濁痰上逆，肺竅阻塞，屬正虛邪實之象，急宜扶正，不宜再攻。治法主以益氣生津，開竅化痰。
處方：
沙參一錢五分 五味子十粒 呵子二枚 法半夏一錢五分 川貝一錢 射乾八分 瓜蔞殼八分 竹茹一錢 一劑，頻頻給服。
次日加西洋參一錢五分、知母五分續服；西藥治療措施：採用人工呼吸，隨時吸痰，持續給氧氣吸入，並以高滲鹽水保留灌腸，補給血漿等。22日復診：體溫突然急劇下降，兩足發涼，呼吸微弱，昏迷仍深，脈沉弦細無力，舌上少津。分析患兒陰津即傷，陽氣又有欲脫之勢，急宜回陽救脫，參附湯加石菖蒲主之。
處方：
西洋參二錢 川附子一錢 石菖蒲七分 濃煎頻服。
當夜四肢漸回溫，由昏迷嗜睡狀態轉為微煩，痰能咳出。23日復診：呼吸衰竭情況已緩和，痰亦不壅塞，諸般危象漸趨穩定，舌紅津回，脈沉細稍有力，乃用生津益氣之法，扶助正氣。
處方：
沙參二錢 麥冬一錢 五味子十粒 石菖蒲七分 遠誌七分
調理五日，停藥觀察，痊癒出院。
按：本例呼吸衰竭持續兩天半之久，如果不是中西醫的共同搶救，是不易轉危為安的。觀其在呼吸突然停止時，西醫立即進行人工呼吸，結合吸痰及強心等措施，使患兒呼吸再見，並轉平穩；當腸麻痹性梗阻時，又以高滲鹽水保留灌腸，使之逐漸緩解，這些緊措施，對挽回生命是有決定性作用的。而中醫積極採用益氣生津之法，斡旋病機，特别陽氣欲脫之際，全仗參附力挽欲絕之陽，使患兒終于由危亡而得生機，也是有決定性作用的。[蒲輔周醫案]

後讀近賢張錫純氏《醫學衷中參西錄》，張氏為我國近代中西醫結合的先驅者。他在書中創立“來復湯”一方(山萸肉60克、生龍牡粉各30克、生杭芍18克、野台參12克、炙甘草6克)可補四逆湯之不足。其論云：“……寒溫外感諸症，大病瘥後不能自復，(陰陽氣血脫失過甚，全身功能衰竭狀態)寒熱往來，虛汗淋漓(大汗亡陽，氣血將脫)……目睛上竄，勢危欲脫(腦危象休克先兆)；或喘逆(呼吸衰竭，氣脫于上)或怔忡(早搏、心臟纖顫、心跳驟停之先兆)；或氣虛不足以息(呼吸衰竭)，諸症只見一端，即宜急服。”張氏認為：“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也。”(古人論肝，皆與高級神經活動相關，亦即現代之腦危象出現前兆，為全身功能衰竭之最後轉歸)張氏盛贊”萸肉救脫之功，較參、朮、耆更勝。蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身陰陽氣血將散者皆能斂之。”故“山萸肉為救脫第一要藥”。余師其意，于破格人參四逆湯中重加山萸肉、生龍牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心湯方。方中，尤以山萸肉一味，“尤能收斂元氣，固澀滑脫，收澀之中，兼具條暢之性。故又通利九竊，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣。”(此點極為重要，為古今諸家本草未曾發現之特殊功效，可適應一切心衰虛中夾瘀的特征。對冠心病尤為重要。)用之，可助附子固守已復之陽，挽五臟氣血之脫失。而龍牡二藥，為固腎攝精、收斂元氣要藥；活磁石吸納上下，維繫陰陽；麋香，急救醒神要藥，開中有補，對一切腦危象(痰厥昏迷)有斬關奪門、闢穢開竅之功。《中藥大辭典》載：“現代藥理實驗研究證實，小量麝香對中樞神經系統，呼吸、循環系統均有興奮作用。對心衰、呼吸衰竭、血壓下降、冠心病心絞痛發作，均有可靠療效。”
破格救心湯增強了仲景先師四逆湯類方回陽救逆的功效。破格重用附子、山萸肉後，使本方發生質變。麝香、龍牡、磁石的增大，更使本方具備了扶正固脫，活血化瘀，開竅醒腦，復蘇高級神經功能，從而救治呼吸循環衰竭，糾正全身衰竭狀態，確有起死回生的神奇功效。[急危重症疑難病經驗專輯]

肺心病心衰、呼吸衰竭合並腦危象
靈石教育局老幹部閵祖亮，男，60歲。1995年3月24日淩晨4時病危邀診。診見患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌青紫，頭汗如油，痰聲漉漉，口鼻氣冷，手冷過肘，足冷過膝，雙下肢爛腫如泥，二便失禁，測不到血壓，氣息奄奄。詢知患阻塞性肺氣腫、肺心病代償期達10年。本次發病1周，縣醫院搶救6日，病危出院，準備後事。昨夜子時，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。縣醫院内科診為“肺心病心衰，呼吸衰竭合並腦危象”，已屬彌留之際。切脈散亂如雀啄屋漏，移時一動。前人謂，凡病情危重，寸口脈難憑，乃按其下三部趺陽、太溪、太衝三脈，尚屬細弱可辨。此症子時瀕危未死，子時後陰極陽生，已有一線生機。至淩晨4時，十二經營衛運行肺經當令，本經自旺。病情既未惡化，便是生機未絕。遂投破格救心湯大劑，以挽垂絕之陽而固脫，加三生飲豁痰，麝香闢穢開竅醒腦而救呼吸衰竭：
附子150克，乾薑、炙甘草各60克，高麗參30克(另炖濃汁對服)，生半夏30克，生南星、菖蒲各10克，淨山萸肉120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克(分衝)，鮮生薑30克，大棗10枚，薑汁1小盅(對入)。
病情危急，上藥加開水1.5公斤，武火急煎，隨煎隨灌，不分晝夜，頻頻喂服。
3月25日6時二診：得悉于半日一夜内服完上方1劑。子時過後汗斂喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷。面色由灰敗轉為萎黃，紫疳少退，痰鳴大減。呼之可睜眼，神識仍末清。六脈遲細弱代，48次/分，已無雀啄、屋漏之象，回生有望。囑原方附子加足200克，餘藥不變，日夜連服3劑。
3月26日三診：患者已醒，唯氣息微弱，聲如蚊蚋，四肢回溫，可以平卧，知饑索食。脈沉遲細，58次/分，已無代象。多年來喉間痰鳴消失。其妻告知，昨夜尿濕大半張床褥，腿已不腫，正是大劑量附子破陰回陽之效。真陽一旺，陰霾自消。病已脫險，元氣未復。續給原方3劑，去生半夏、生南星、菖蒲、麝香。附子減為150克，加腎四味(枸杞子、菟絲子、鹽補骨脂、仙靈脾及胡桃肉)各30克溫養肝腎精氣以固脫。每日1劑，煎分3次服，
3月30日四診：諸症均退，食納漸佳，已能拄杖散步。計前後四診，歷時5天，共用附子1.1公斤，山萸肉0.75公斤，九死一生垂危大症，終于得救。方中生半夏為降逆化痰要藥，用時以溫水淘洗3次，加等量鮮生薑佐之，既解其毒，又加強療效，頗有妙用。[急危重症疑難病經驗專輯]

布魯氏杆菌病急性心衰瀕危
張建亮，男，28歲，靜升鎮狐子溝村農民，1999年4月13日急診。患者從事牧羊3年，傳染布魯氏杆菌病1年半，遷延失治，心、肝、腎實質損害。4月3日，突發心衰，緊急住入省人民醫院(住院號230511)，最後診斷：“全心擴大，室性早搏，心功Ⅳ級，心衰Ⅲ度；胸腔積液；大動脈病變，肝功損害，低蛋白血症；Nec贅生物伴脫垂AB(重)MB(輕–中)PB(輕)TR(輕)，已經5日全力搶救無效，4月8日早8時病危，專家會診認為，隨時有生命危險，出院準備後事，邀余作最後挽救。
診見患者端坐呼吸，頻咳暴喘，喉間痰鳴漉漉，嘔吐涎沫；面色灰暗，神情萎頓，似睡似醒，聲若蚊蚋，唇指紫暗，胸痛徹背；全身凹陷性水腫，臍凸胸平，睾丸水腫，尿少，日夜約150毫升；厭食，食入則脹急欲死，日僅喝點稀粥；憎寒無汗，亦無涕淚；脈促，114次/分，頻見雀啄；舌紫暗，滿布紫黑瘀斑。病人氣息奄奄，口不能言，本病何以演變為三陰寒凝，氣化冰結局面，已無法察知。從脈證推斷，必是初病失表，致外邪深入五臟，正虛無力驅邪外出，伏于血分，漸致陰竭陽亡。脈見雀啄，時時有心跳驟停之險，故古代醫典把七怪脈列為必死之候。而患者接病危通知書已達11日而未死，則正氣尚存，又正在壯年，便有一線生機。詢知此次因感冒而突發心衰，則此“感冒”二字便是生死關鍵，凡病皆由表入裏，“表”既是邪之入路，亦是邪之出路。今病半月，仍憎寒無汗，是表氣閉塞，外邪欲出無路，此亦三焦氣化冰結，聚水成腫之主因。少陰與太陽同病，有麻黃附子細辛湯法，溫裏寒，開表閉，正堪借重。表閉一開，開門逐盜，伏邪外透，便有轉機。遂擬以破格救心湯大劑，加麻黃、細辛開表閉，加油桂、五苓蒸動下焦氣化而利水，更合瓜蔞薤白白酒湯、丹參飲開胸滌病破瘀，麋香闢穢開竅而救呼吸衰竭：
附子200克，乾薑、炙甘草各60克，高麗參30克(另炖)，五靈脂30克；無核山萸肉120克，生龍牡、活磁石、煅紫石英、瓜蔞各30克，薤白15克，白酒100克，丹參30克，檀降香、砂仁、企邊桂各10克，桂枝、白朮各30克，茯苓45克，豬苓、澤瀉各15克，桃杏仁各15克，麻黃、細辛各10克，鮮生薑30克，大棗12枝，麋香1克(分衝)；
加冷水2500毫升，文火煮取450毫升，對入參汁，3次分服，3小時1次，日夜連服3劑。
上藥于2日内分9次服完，當日服第1次後，頭部見汗，喘咳頓減；服2次後，全身得暢汗，小便大增，日夜達3000毫升以上，水腫消去十之七八，次日進食面條1碗，起床托炕沿來回散步，面色由灰暗轉紅潤，脈沉弱82次/分，雀啄脈消失，脫險。歷來視汗法為小技，病至奄奄一息，汗法似無用武之地。殊不知，此際妥施汗法切中病機，常常扭轉敗局，救人性命，汗法之妙，竟有起死回生之效！[急危重症疑難病經驗專輯]

張春花，女，44歲，山西靈石縣原頭村農婦。
1998年11月7日初診：
20年前，産後暴感寒邪，患咳喘，久治不癒，凡節令交替或氣候驟變必犯，遂成痼疾。近年來，感冒纏綿不斷，終致喘不能步。10月初，去省二院呼吸科住院半月，CT檢查，診為”特發性肺間質纖維化合並肺心病“，經大劑量激素療法、吸氧等法無效。心衰、呼吸衰竭日見嚴重，病危出院。
診見患者羸瘦脫形，近7個月内體重銳減15公斤，面色青慘，兩目無神，聲啞無音，喘息擡肩，氣息奄奄。唇指青紫，杵狀指，下肢凹陷性水腫。喉間痰鳴漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥冷，手冷過肘，足冷過膝，脈急而促，133次/分(頻發房性早搏)。舌胖、苔灰膩，兩側瘀斑成條。唯趺陽、太衝、太溪三脈尚能應指不亂，食納好，胃氣尚存，雖亡陽厥脫諸症畢見，尚有可挽之機。以破格救心湯大劑救陽固脫為先，參蛤散納氣歸腎，麝香闢穢，化濁痰，開上竅，以救呼吸衰竭。
附子200克，乾薑25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生龍牡粉、活磁石粉、煅紫石英粉各30克，生半夏、云苓、鮮生薑各45克，(高麗參20克、蛤蚧尾1對、麝香1克研粉分吞)。
加開水2000毫升，急火煮沸1刻鍾後，頻頻邊煎邊喂，晝夜連服3劑。
11月8日早二診：
昨日從10時20分開始服藥，每次約1～2羹匙，10餘分鍾給藥1次，服至第7次，約首劑的2/3，痙咳暴喘得罷，上肢回溫，可以側卧，基本脫險。以後每隔半小時服藥100毫升，淩晨1時服完2劑，安睡約2小時。醒後痰鳴聲一度消失，暴喑20餘日，第一次發出聲音，索食湯面1小碗，至破曉服完3劑，再次入睡。
從四診所見，本病難關重重，病雖見轉機，而陽根未固，不可輕忽。
1.久病氣血耗傷殆盡，陰竭陽亡，氣息奄奄，是為大虛。一晝夜用附子600克，指掌雖溫而下肢冰冷如昔。一線殘陽能否挽回，成為生死關鍵。
2.肺葉枯萎，濕痰死血盤踞深痼，是為大實。反復發病，正癒虛而邪癒實。“纖維化”為肺葉實質損害，現代醫學斷定不可逆轉，病入膏盲，針藥難施。肺為嬌臟，非如腑實、癰毒之可以用霹靂手段，直搗病巢，攻補兩難。
3.近半年來，盛夏不離棉衣，自覺如入冰窖，背部似冷水澆灌。此次重病月餘，始終惡寒無汗，全身如繩索捆綁，胸痛徹背，憋悶如窒。病雖20年，而小青龍湯證之主證不變；營衛閉塞，寒邪冰伏，少陰亡陽與太陽表實同見，成為本病一大死結。
病機既明，可知營衛内連臟腑，外合皮毛，為人身抵禦外邪的第一道防線。既是邪之入路，亦當是邪之出路。《内經》云：“善治者治皮毛……”前賢亦主張”諸症當先解表”，開門逐盜。喻昌創”逆流挽舟法”，更謂：“……邪陷入裏，雖百日之久，仍當引邪由裏出表。若但從裏去，不死不休!”所論雖為痢疾夾表濕内陷者立法，而萬病一理，凡沉寒痼冷諸症，外邪深陷入裏，冰伏難出者，非汗法不能解此死結。遂擬一方，師法麻黃附子細辛湯意，助元陽，開表閉，引領冰伏之邪外透。採取多次分服，消息進退，以保汗不傷正：
麻黃30克(另煮汁150毫升備用)，細辛20克，附子200克，乾薑25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生半夏、云苓、鮮生薑各45克，蔥白3寸，(高麗參20克、蛤蚧1對、麝香0.5克研粉分次吞服)，
加冷水2000毫升，文火煮取600毫升，3次分服，服藥選午前陽旺之時，以助正氣。每次對入麻黃汁50毫升，得汗後止服。
11月9日三診：
上方于9時服1次，至10時30分，仍無汗意。令縮短給藥時間，加服1次，並以鮮生薑末、紅糖、胡椒粉煮湯1碗，熱服以助藥力。午時頭部見汗，少頃頸項胸背皆得潤汗，令去麻黃汁將剩餘藥液趁熱服下，以固護元氣。
11月10日四診：
昨日藥後，表閉一開，肺氣宣發，伏寒外透，真陽敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解，上肢厥冷已退，喉間痰鳴消失，唇指色轉淡紅。喘定，劇烈痙咳二日内偶見一二次。又因肺為聲音之門戶，並主透調水道，得汗後，聲音出，嘶啞癒；小便增多，踝腫亦退。脈象緩和，80次/分。頑固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。表氣通，營衛亦和，每進食必有微汗，全身舒暢。二日來吐痰甚多，胸中憋悶感亦大為鬆寬。可見汗法得宣，有助于人體正氣來復，使盤踞肺絡之濕痰死血，漸有外透之機。唯在黎明、午後、子時，胸痛徹背，胸中憋悶之感，陣陣發作。乃痰巢雖破，死血難消，不通則痛。遵仲景法改方如下：
1.附子90克，炙甘草60克，生半夏、云苓、鮮生薑各45克，瓜蔞30克，薤白15克，丹參45克，檀、降香各10克，砂仁5克，桃杏仁、靈脂各15克，山萸肉30克，細辛20克，乾薑、五味子、白芥子(炒研)各10克，百合、生山藥各30克，白酒100毫升。
加冷水2000毫升，浸泡1小時，文火煮取450毫升，日分3次服：
2.大三七100克，高麗參100克，琥珀、靈脂、紫芝孢乾粉、川貝、沉香、土元、水蛭、冬蟲草、全蟲各30克，蜈蚣100條，蛤蚧10對，全胎盤1具，坎氣50克，黃毛茸尖50克，制粉，日服2次，每次3克，熱黃酒送下。
3.炮甲珠60克，麝香2克。
制粉，分作20包，早晚各1包，熱黃酒送下。
此後又經二診，服湯約40劑，散劑1料，諸證均退，體重漸復。雖經嚴冬，咳喘未發，亦未感冒。次年開春，隨夫去外縣經營煤窯，做飯、洗衣、提水，已如常人。1999年4月，遇于街頭，已無病態，囑其散劑再服半年，以資鞏固。惜因煤窯倒閉，負債累累，未能如願。當年底遇其夫，始知患者于7月份得暴病，日夜上吐下瀉30餘次，不及救治而死。
近賢治肺間質病，多主甘涼柔潤，養陰清肺，以救肺葉枯焦。而本例病人純屬沉寒痼冷，病機有異，自當遵循仲景溫養之法。既屬肺萎，難免肺津有傷，故選百合、生山藥性平之品，以養肺腎之陰。況四逆湯中附子一藥，辛以潤之，致津液，通氣化，可使腎中五液蒸騰敷布，陽生陰長，此即陽中求陰生化無窮之理。若徒以養陰清肺為能事，則寒涼敗中，肺陰未復，脾陽先傷，食少便溏，土不生金，化源告竭，反促致亡。
本病大虛大實，自當攻補並重，方2、3為拙擬培元固本散變方，以血肉有情之品，峻補先天腎氣，重建人體免疫力。方中化瘀藥，化痰藥，蟲類藥，針對本病大實而又難以攻伐掃蕩的特點，扶正氣以固根本，由淺入深，抽絲剝繭，入絡搜剔，化瘀散結的緩攻之法，攻邪而不傷正。尤以炮甲珠、麝香對藥，穿透攻破，無微不至，闢穢化濁，引諸藥直入肺竅，清除濕痰死血。諸藥相合，似有脩復、激活受損肺實質病變之效。[急危重症疑難病經驗專輯]

高雄市新興區文橫二路156—1號女青年周照睛，23歲。5年前因服民間減肥藥(印尼守宮木鮮草榨汁服)10餘日，出現腹瀉，反復感冒，劇烈痙咳，全身倦怠，迅速消瘦，未及二月，體重銳減10公斤，終至氣喘不能舉步。經台灣榮民總醫院CT檢查，確診為”特發性肺間質纖維化，右心擴大“而住院多次，經大劑量激素療法無效。近3年發生自發性氣胸3次，病情迅速惡化，左肺功能喪失，右肺功能僅存1/5，24小時依賴性吸氧已達年半。建議作肺移植，家長遍訪術後病人，已有9/10死亡，最多存活期25個月。絕望之下，遂回大陸求治于中醫。
2000年7月10日8時初診：
患者從高雄飛香港、北京，輾轉入晉，間斷供氧14小時，劇咳暴喘，冷汗淋漓，面色灰暗，唇指青紫，指冷，脈急而促，134次/分，病勢危急，救陽固脫為要：
破格救心湯大劑，加竹瀝4支，薑汁1盅，開水煎藥，不拘時頻頻喂服。
7月12日二診：
上藥于24小時内不分晝夜連服2大劑，當日從9時開始服藥，至12時汗斂陽回，咳減喘定，脈急110～120次/分。當夜11時50分，痙攣性暴咳約3分鍾。咳出膠黏病涎、痰塊少許後，安睡一夜。次晨寅、卯之交，又暴咳一陣，至夜子時，又有短暫痙咳。兩日觀察，患者雖病經5年，羸瘦脫形，所幸正值青年，正氣尚存，胃氣尚好，未必就是絕症。唯久病傷腎，故咳則遺尿。可挽之機，全在”發作有時”一節，由此判斷，正氣尚堪與邪交戦。寅、卯之交，日將出，陽氣漸旺，故咳時短而痰出較多。至夜子時，陰氣大盛，陽不勝陰，故咳時久而痰難出。痙咳之症，既是正氣抗邪之必然，又是邪之出路，故不可見咳止咳。治法當因勢利導，扶正去邪並重。肺為嬌臟，邪入深痼，攻邪之法，只可緩圖。溫腎陽、助腎氣，滋腎陰以固本，抽絲剝繭，層層搜剔，削磨推蕩以去邪，持之以恆，緩圖轉機，方案如下：
1.破格救心湯合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲，隨症加減：
附子150克，山萸肉90克，生龍牡、活磁石、紫石英各30克，炙甘草60克，高麗參(濃汁對入)、靈脂各15克，瓜蔞30克，薤白15克，白酒100毫升，生半夏、云苓、鮮生薑(切)各30克，生山藥、百合各30克，制腎四味各20克，乾薑、五味子、桃杏仁、細辛、白芥子(炒研)各10克，竹瀝4支，薑汁1盅(對入)，大棗12枚，胡桃4枚(打)。
加冷水2000毫升，浸泡1小時，文火煮取450毫升，日分三次服。
2.培元固本散變方長服：
大三七、琥珀、高麗參、花旗參、五靈脂、全胎盤、坎氣、黃毛茸尖、冬蟲草、靈芝孢子粉、蛤蚧、川貝、沉香、藏紅花、全蟲、蜈蚣、土元、水蛭、炮甲珠、麝香(此藥價昂，危急階段，連用10日，緩解後以蘇合香丸代之，每服1丸，日2次，再服10日，停藥，因耗氣傷陰，不可久服。）
共研細粉，日服2次，每次3克。
3.以鮮山藥、鮮百合、鮮荸荠、蓮子、苡米佐餐，以養肺腎陰精。
7月23日三診：
經治12日，藥進12劑，服附子已達1900克，舌不乾，口不渴，精神、食納佳，不喘，劇咳日3次，痰較利，時間節律不變。胸痛徹背已去大半，腰困大鬆，唇指已見紅活，晴朗日正午可以不吸氧，脈弦細，100次/分。唯初到大陸，南北溫差較大，受寒，頸項肩背沉困不舒，如壓一石板。遵傷寒之理，原方加葛根60克，專理頸項，以利太陽經輸。8月8日四診：經治29日，累計用附子已近5公斤，並配服培元固本散，不渴不燥，病本之虛寒，暴露無遺。病情日見減輕，食納好，精神佳，項背強急及胸背痛，已極輕微，再次發生氣胸之險得以解除。晴朗日上午，基本不吸氧。痙咳減為日2次，每次縮短為1分鍾許，日節律開始改變，寅、卯已不咳，真陽漸復，元氣漸旺。脈息略緩，90次/分，舌紅潤，兩側瘀斑退淡，舌下靜脈已隱，藥既對證，無須更改，附子減為100克，日1劑。
8月16日五診：
連續三日覺煩熱，掌心熱，氣怯倦怠，不渴舌淡，脈虛數100次/分。此屬氣虛發熱，真陽漸復，大氣不充。原方加生耆240克，3劑。
8月19日六診：
煩熱退淨，頗覺胸悶。肺為嬌臟，升補太過，亢則為害，生耆減為120克，餘藥不變。
9月26日七診：
經治兩月另16天，計先後共用附子9700克，仍不敢說元陽盡復。蓋在高雄時，動輒白虎苓連，真陽傷殘殆盡。人身陽氣之易傷難復，本例又是一證。白天可以間斷吸氧，體重回升2.25公斤，面色紅潤，臀部大肉盡脫處，漸形豐滿，前後判若兩人。今日CT及x片檢查與台片對照，左肺功能喪失如故，右肺功能由1/5改善為1/3。立秋後感寒，痙咳一度加劇，曾給旋覆代赭湯重用赭石45克3劑，藥後咳減而胸悶加劇。肺為嬌臟，降逆過甚，亦復不堪耐受。可見中醫學之藏象學說，千錘百煉，毫厘不差。患者將返台將養，大病初見轉機，湯藥不可驟停。囑二診方附子、山萸肉減為30克，加生耆60克，以益氣運血，餘藥不變。另加漂海藻、甘草一對反藥各30克，以加強相反相激，磨積散結之力，每旬服7劑，並以培元固本散長服，以求增強體質，緩圖改變肺實質病變。若有意外變化，囑電話聯繫。
至2001年4月，患者返台已7個月，其母11次電話垂詢，口授方藥尚能對症，病情日漸好轉，體重穩步回升，子時痙咳之節律，已大體改變，7個月來僅冬至節前後感冒一次，暴喘再未發作，晴朗日可到街頭散步。[急危重症疑難病經驗專輯]

無熱驚風成痿
溫文祥之幼女，7歲。1980年5月28日夜半2時，突然手足抽搐，角弓反張，牙關緊閉，兩目天吊，約5分鍾發作1次。起病下痿，兩腿不能站立，著地則外翻跌撲。入我院内兒科，觀察治療3日無效。懷疑破傷風，查無外傷痕迹，疑腦及脊髓病變，急轉晉中二院住院3日，治療無效，發作更頻，多次發生窒息。會診結果，認為本病大腦缺氧時間過長，病情危急，不易挽救。即使治癒，難免變為癡呆，建議轉院。患孩家屬絕望之下，連夜趕回靈石，邀余作最後診視，以盡人事。見患孩氣息微弱，泠汗淋漓，面色萎黃無華，唇色發青，神情萎靡、呆鈍，二便失禁，脖頸左右傾倒。呼之可醒，兩目無神，手足四肢不停抽搐，約10分鍾大發作1次，發則角弓反張，呼吸窒息，脈象微弱模糊。詢知生後缺奶，自幼體弱多病。顯係先天不足，後天失調，脾腎兩虛。腎主骨生髓，腦為髓海，腎虛精怯則不能作強，脾主四肢，脾氣虛不達四末，故痿弱不能站立；病發于子夜，為營衛不固，暴感寒邪，寒主收引，故頻頻抽搐不止；況重病10日，小兒臟氣怯弱，氣血耗傷殆盡，大汗不止，時時欲脫；天柱骨倒，二便失禁，為腎氣敗亡死證。唯峻補氣血，以救暴脫，令先服高麗參粉5克，麝香0.3克，以救呼吸衰竭而止痙，服後約20分鍾，抽搐停止，神識轉清。遂疏一方：
生耆100克，山萸肉90克，當歸15克，高麗參15克(另炖)，附子10克，生龍牡粉各30克，活磁石30克，白芍15克，龜鹿二膠各10克(烊化對入)，腎四味120克，炙草15克，麝香0.15克(分次衝服)，鮮生薑5片，大棗10枚，連皮胡桃4枚(打)。
煎取濃汁500毫升，分作5次服，2小時1次。
次日再診，抽搐已12小時未作，汗斂，呼吸和勻，開始進食。上方小其劑，又連服6劑而癒。本方由當歸補血湯重用生耆，合參附龍牡救逆湯加活磁石之吸納上下，合張錫純氏來復湯救脫，更加血肉有情之品補五臟，腎四味鼓舞腎氣。小量麝香救腦缺氧，振奮呼吸中樞而解窒息，止痙攣，不論閉脫皆有卓效，且治癒之小兒智力可保正常。余數十年以上方加減，治各種原因導致之小兒慢脾風證不計其數，無一例有後遺症。古代醫藉所論”死證”，實不盡然。竭力挽救可活三四，不可諉為不治。若為保虛名見死不救，則有損吾輩天職矣![急危重症疑難病經驗專輯]

呼吸衰竭(大氣下陷夾痰夾瘀)
胡家嶺村農婦封海棠，28歲，1983年9月24日下午急診入院。主症為呼吸極度困難，似乎氣息將停，危在頃刻，恐懼殊甚。氣不能上達，動則喘汗心悸。胸透，見右肺陳舊性胸膜炎。經内科給氧、抗炎治療不能控制，邀中醫會診。9月30日，見患者呼吸迫促，講述病情需多次換氣纔能勉強講下去，並輔以手勢。胸際有重壓感，且陣陣刺痛，四末不溫，少腹鼓凸如臨産狀。脈細滑無力，右不上寸，左寸極弱，苔白膩，質绛而乾。脈證符合張氏大氣下陷重症。追詢病史，由10多天前因胸悶痛服中藥4劑，因其中有瓜蔞枳實後引起，患者病久，胸際本有停痰積瘀，阻塞大氣升降道路，又服開破之品，致胸中大氣下陷，乃疏升陷湯合丹參飲，升舉大氣兼通經絡瘀阻：
生耆、山萸肉、丹參各30克，柴胡、升麻各6克，桔梗9克，紅參10克(另打小塊吞服)，檀香、降香、炙草各10克，砂仁5克，知母18克，下午4時藥進一煎後1小時，呼吸衰竭之象解除，說話不喘，走路已如常人，囑原方連服3劑。
10月4日，患者步行來門診，面有喜色，氣短基本痊癒，如孕大肚也消失了。唯覺臍下築築躍動，時時有氣上衝心下，則一陣心悸。前已叙及，補中益氣湯用法之中，古人告誡，下元虛者須防“提脫”。初涉臨床時以為古人臆想，不料此例患者因升陷過劑(此湯升提之力，較補中益氣湯為大，雖有山萸肉之補斂，下虛者仍不免引動腎氣)竟出現腎氣浮動，衝脈不安于位的奔豚證，始知中醫學理，深奧玄妙，絕非臆說。改投小劑溫氏奔豚湯(附子，肉桂，沉香，砂仁，山藥，云苓，澤瀉，懷牛膝，人參，炙草)，因舌绛加熟地30克，又加紫石英、生龍牡鎮固衝脈。于10月6日痊癒出院。可見辨證投劑，不但要恰合病機，還要見微知著，預見發展，掌握分寸。不及，則藥不勝病，用藥無功；太過，則亢而為害，雖人參亦可殺人。[急危重症疑難病經驗專輯]

忽然門聲響處，應醫生匆匆進來。“鐘老，請您馬上到三衰搶救病房去！”應醫生情緒有些激動，顧不得影響上課，說話匆促。“今天早上收了一個呼吸衰竭的昏迷病人，經過搶救，還沒有脫離危險，大家對中醫治療有不同看法，請鐘老去決定。”
“好，我就去。”鐘老一邊回答，來，“小張，你們也一起去，看過病人，一邊站起再來講課。”
鐘老一行到三衰搶救病房辦公室坐定。先由楊醫生介紹病史：患者陳XX ，男，67 歲，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史，發熱一星期，咳嗽加劇，昨夜服鎮靜藥過量，今晨家屬發現病人昏迷不醒而送來急診。經初步搶救全採取了以下措施：氣管切開，用JD 一I 型同步呼吸機，抗感染，改善微循環，補充血容量，糾正酸中毒，改善腦水腫等。目前略有好轉，曾出現過吞咽、咳嗽反射，並有皺眉動作。體溫38℃，血壓100 / 60 毫米汞柱左右。現代醫學初步診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、繼發感染、呼吸衰竭。
接著應醫生介紹中醫對這個病證的不同看法：第一種看法是，病人深昏迷，皮膚濕冷，四肢不溫，口唇青紫，面色萎黃，脈來雖有弦象，但力量不足。辨證為病已由肺及腎，元陽虛衰，正氣欲脫。首先應該用四逆加人參湯溫陽益氣。第二種看法是，由發熱咳嗽起始，病屬風溫，脈弦帶數，舌紅苔黃膩，風熱煉津成痰。痰熱閉阻於肺，所以呼吸衰竭；痰熱蒙蔽心包，所以神識昏迷，建議用麻杏石甘湯加紫雪丹，這兩種看法，互相對立，主張溫陽的認為寒涼藥萬萬使不得，主張寒涼的認為溫補藥總是．用不上。還有第三種看法，是楊醫在提出來的，由他自己介紹。楊醫生靦腆地站起來說，我這個想法不一定符合中醫理論，也缺乏現代醫學的足夠依據，只是個人的一些假想。病人昏迷，有幾個原因，目前來說，主要是腦水腫，已經用了脫水劑，看來還不夠。我想用中藥大承氣湯攻下，對改善腦水腫或許有幫助。另外，是否可以加一些活血化瘀藥，或能改善微循環。但是，這樣危險的病人，還用瀉藥？怕出問題，沒有人贊同，我也不敢堅持自己的意見。
病情如此嚴重，意見這樣分歧，參加討論的每一個醫生都是心頭沉重，腦海翻騰，但辦公室裡卻鴉雀無聲。
“先看看病人再說。”鐘老帶頭，八九個醫生輕輕地、迅速地魚貫進入搶救病房。
鐘老走到床邊，首先觀察病人的面色，萎黃無華，口唇不是灰暗而是殷紅乾燥；用手撫摸額部，溫暖無汗；推開眼瞼，看到白睛紅潤（球結膜充血水肺），黑睛不和．（眼球運動不靈活）; 再看舌象，舌色正紅，邊有齒印，苔黃、掯膩、根厚、少津；呼之無反應；手掐人中，有皺眉反應。再坐下按脈，兩手均見弦象，重按力量不足，略帶數（90 次／分），節律均勻，指腕不溫，尺膚（為古代切診內容之一，現已少用。）濕冷。然後，進行腹診，腹不滿，按之柔軟溫暖。
再問大小便，住院醫生回答，入院以來沒有大便，過去不詳；導尿，尿液呈血色，量少。再看由氣管套管中抽出的痰液量多而黃稠。
小張站在鐘老旁邊，一面詳細做記錄一面暗地背誦《 傷寒論序》 中的幾句話: “短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂網庭，盡不見察，所謂管窺而已。”診病仔細，“四診合參”這個中醫一千多年的優良傳統，今天在鐘老身上充分地體現了出來。是我們學習的榜樣啊！
看過病人，大家回到辦公室坐下，八九雙眼光都集中在鐘老身上，都在等待他作出決定。這個病人，正氣已經不足，同時又有許多可下之證，權衡利弊，還是應該攻下。我同意楊醫生的意見。鐘老說得很慢，使人感覺到一字一句都很有分量。許多人感到愕然，四肢厥冷，為什麼還用承氣？不是說“承氣入胃，陰盛以亡”嗎？也有人為鐘老擔心，用人參搶救不過來，對家屬怎交待，用瀉藥搶救不過來，家屬有意見啊。只有坐在最後的陸醫生，微微點頭，表示欽佩。“現在先開處方，等一會到小教室繼續上課，就分析這個病人的病機。”鐘老顯得很果斷。於是，鐘老口授，小張抄方。
生川軍10 克（後下）　　元明粉10 克（沖）　　積實10 克　　丹皮10 克　　赤芍12 克　　桃仁10 克　　牛膝10 克　　川芍10 克　　鬱金10 克　　石葛蒲12 克　　紫雪丹3 克（分二次沖服）。
小張在處方右上角寫上一個“急”字，送到
配藥室去了。
……………………………………
小教室裡聽講的人數增加幾倍，許多病房醫生都來了，小張坐在第一排，沒等鐘老坐下，心急口快地說：“鐘老，我懂了，剛才的治法就是‘少陰三急下’吧！”鐘老微笑地看看這個稚氣未脫的姑娘，心中十分高興，開玩笑地說：“是少陰三急下，你懂了，就你來講講吧！”一句話，說得小張紅了臉。
“這個病人有少陰病的表現，陽氣不通，四肢厥冷。同時又有陽陰腑實證的表現，舌紅、苔黃掯膩，口乾、少津，目赤，小便短赤，‘目中不了了、睛不和’這些都是可下之證。少陰與陽明，一陰一陽，兩者是矛盾的，但又是可以相互轉化的。陽明熱邪熾盛，損傷正氣，痰熱交阻，影響陽氣流通，可以轉化為少陰。這一點大家容易理解。而少陰病氣機阻滯，陽氣失于展布，也可促使邪熱積聚，痰熱交阻，而向陽明轉化。這一點往往注意得不夠。古書上曾有‘中陰溜府，陰證回陽’的記載，近年也有資料證明這種轉化並非偶然。”
說到這裡，鐘老從提包中拿出一份《 中華醫學雜誌》 （1975 年6 期），翻出有關報導，繼續講下去。
“山西中醫研究所在中西醫結合治療宮外孕的總結中，提出了一個問題，宮外孕病容易發生
陽明腑實證。總的發生率是42.40 % ，在休克型（相當於少陰病）的病人中，陽明腑實證的發生率高達93.10 % ，而這病情穩定的包塊型病人中，陽明腑實證的發生率只有18.22 % ，不穩定型為47.10 ％。這個資料足以說明，少陰向陽明轉化，在某些疾病中，是很多見的。”
“在這個病人的辨證中，《 傷寒論》 中陽明三急下和少陰三急下的條文，給了我們很大的啟發。這六條條文，都沒有強調大便秘結，但都用大承氣湯急下。我們這個病人與252 條（傷寒六七日、目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。）很近似。320 條（少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。）也值得參考。無論從古典醫籍來看，或者從近年的資料來看，這樣的病人，用攻下法，是既有實踐基礎，也有理論根據的。”
“從臨床見症來看，這個病人雖然沒有便秘、腹脹、腹痛等症，但其他可下之證卻有不少。古代中醫善於應用大黃的當推吳又可。他在《 瘟疫論》 中把‘舌白苔漸變黃苔，目赤，小便赤紅，都列為可下之證，還把‘四逆、脈厥、體厥之屬於陽氣鬱內，不能四布於外者’也列為可下之證。我們這個病人，如果請吳又可來看，我想他是一定會用大黃攻下的。”
“這個病人是痰熱交阻，麻杏石甘湯可以清熱化痰，為什麼不用！”小張好學善問。鐘老誨人不倦。“這個病人，從現代醫學看來，病變在肺而不在胃；但是，從中醫外感熱病辨證來看，病變不但在肺，並且已經內結陽明（胃、腸）。用麻杏石甘湯只能清宣在肺之痰熱，不能攻逐在胃之熱結，兩個藥方雖然都能清熱，但作用不同。紫雪丹既能開竅，又能瀉火通便，所以選用了。”
“說到這裡，還只是講了病邪這一方面，問題只分析了一半。是否真正能用攻下法，還要看正氣。你們的教科書《 中醫學基礎》 中有一段話說得很好。‘先攻後補適用於病邪甚盛，急需祛邪，正虛雖然明顯，但當未嚴重到不能耐攻的程度者。對於正虛的原因由於邪實所直接引起的，更應先攻後補。這個病人的正虛顯然是由實熱積聚所引起的，其脈搏還有一定力量，尚未出現額上生汗，估計尚能耐受玫下，所以決定採取現在的治法。”
一堂理論密切聯繫實際、生動活潑的中醫課結束了。聽講的醫生們陸續散去。小張獨自留在小教室，捧著筆記本出神。回想自己在剛讀完臨床課的時候，感到自己對什麼病都能進行一定的分析，現在通過半年實習，卻感到對什麼病也分析不了。這正是“自謂已窮千里目，誰知才上一層樓”啊！
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今天晚上鐘老留在醫院裡觀察病人。小張守在床邊，有情況隨時向他回報。晚上九時病人神志轉清，女兒呼之能點頭示意，並能轉眼、伸舌。大便二次稀溏，尿量增加。但體溫升高到39℃ 。鐘老多次看過病人，認為病勢有轉機，體溫升高，一方面表示熱邪內熾，另一方面也表示正氣抗邪，陰證回陽，是好轉的預兆。
第二夭查房，發現病人肢厥已溫，神志時清時蒙，呼之有轉眼、伸舌反應，體溫降至38℃ , 脈象較昨有力，80 次／分，苔膩依然，球結膜充血水腫有好轉。鐘老認為病情雖有好轉，但心胸清曠之地，盡為痰熱所彌漫，所以神識朦朧，苔膩不化。應該加重化痰藥，原方去紫雪丹，加竺黃10 克、礞石滾痰丸10 克（包煎）、竹瀝10 克（沖服）。現代醫學檢查：X 線床旁攝片示，兩肺小片狀陰影，右肺較多，右下融合成片。曾一度停用呼吸機數分鐘，自主呼吸淺促，36 次／分，紫紺加重。現代醫學治療，決定加強抗感染，青黴素、鏈黴素、慶大黴素合用，加用氯醋醒興奮中樞，繼續補充血容量、降低顱內壓。
三天后，患者神清，問之能答，但語聲無力，肢體活動良好，紫紺好轉，目赤已退，但球結膜尚有輕度水腫，下肢輕度浮腫，咳嗽無力，痰稠色黃量多，脈弦帶滑，苔垢膩。鐘老認為，病變雖然表現在肺，但病根卻在脾胃，為濕困脾胃，痰阻肺絡，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用平胃散加減。處方如下：
蒼、白朮（各）10 克　　厚樸10 克　　陳皮6 克　　桃、杏仁（各）10 克　　丹皮、參（各）10 克　　赤芍12 克　　竺黃10 克　　制川軍10 克　　炒積實10 克　　礞石滾痰丸10 克（包煎）
現代醫學檢查：X 線床邊攝片，片狀陰影明顯減退，開始間歇停用呼吸機。
五天后，完全停用呼吸機。再過一周，拔除氣管套管。中藥用清化痰熱、養肺和胃調理。一個月後出院。三衰病房第一例中西醫結合搶救成功，前來祝賀的絡繹不絕。這裡單提陸老先生一人，他誠誠懇懇地走進辦公室，找到鐘老，拱拳作揖，熱烈握手，深有感觸地說：“我一生讀過多少遍《 傷寒論》 對少陰三急下，總覺得難以理解。我兄竟將仲景理論應用於中西醫結合之中，實為欽佩。劉赫曾說‘思接千載’、‘視通萬里’，吾兄當之無愧。”鐘老看他那誠懇的態度，也很感動。“這樣危重的病人，沒有中西結合，沒有西醫的一套搶救方法，水藥點滴不下，還談得上什麼急下不急下，沒有兄弟單位的先進經驗，我們也不敢擅用硝、黃重劑啊！我感到，我們老年中醫既要深研古典醫籍，也要涉獵新近報導，引來源頭活水，常葆一鑒方精，不知陸老以為如何？”小張在旁邊仔細聽著，有些話雖然聽不懂，但感到他們談話的氣氛很融合，與圖書館裡的那個情景大不相同了。[醫林掇英]