認識糖尿病腎病綜合證
天地精進中醫診所院長 陸先衍 整理
- 簡介
糖尿病腎病屬中醫學消渴、虛勞、水腫等範疇，乃臟腑功能失調，肺失宣降、脾失運化、腎失氣化，致三焦閉塞，決瀆不能，津氣布散障礙所致。故臨床上恢復三焦氣化功能甚為重要。
- 臨床表現
主要症狀：形體消瘦，神疲乏力，心悸氣短，頭暈目眩，手足麻冷，小便不利，下肢顏面浮腫，視物昏花，陽痿經閉，舌淡暗或瘀斑，苔白，脈沉細。
- 糖尿病腎病的病理及分期
糖尿病腎病的演變，現代醫學分為5期：
- I期以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特徵，此期無病理組織學的損害。
- II期為正常白蛋白尿期，尿蛋白排出率小於20μg/ min(< 3 0 mg/ 2 4h)，運動後排出率增高，休息後恢復，這一期腎小球基底膜增厚和系膜基質增加。
- III期為早期糖尿病腎病，尿蛋白排出率在20～200μg/ min(30～300mg/24h)，腎小球濾過率已下降至正常，血壓輕度升高，腎小球基底膜增厚和系膜基質增加更明顯，已普遍可見腎小球結節型和彌漫性病變及小動脈透明樣改變，出現腎小球閉塞。
- IV期為臨床糖尿病腎病，有大量蛋白尿，尿蛋白排出率大於200μg/min(>300mg/24h)，為持續性蛋白尿，或呈腎病綜合徵，有高血壓，腎小球濾過率開始下降，多數病人尚處在腎功能代償期，血肌酐基本在正常範圍，腎小球基底膜明顯增厚，系膜基質改變，腎小球閉塞比例增加，殘餘腎小球代償肥大。
- V期為腎功能失代償期，腎功能下降，氮質血症和嚴重高血壓、貧血、代謝性酸中毒等。
- 由於I期和II期不易發現，常被忽略，至III期出現蛋白尿方加重視。因此臨床所見多為III期、IV期和V期患者，即早期糖尿病腎病、臨床糖尿病腎病和終末期腎衰竭。
在傳統檢測腎功能的指標無明顯變化時，尿NAG及mAlb已有升高，提示腎臟已經受到損害，主要是腎小管的早期損害，而在疾病的發展過程中，尿NAG及mAlb也隨之升高，說明尿NAG與mAlb可作為糖尿病腎病早期診斷的一個靈敏指標。
北京中醫藥大學呂仁和教授對DN早期分期方法，DN早期分為3度：
- I度：肌酐清除率(Ccr)>120ml/min，尿常規檢驗蛋白陰性；
- II度：尿白蛋白排泄率為20～200μg/min，或尿常規檢驗中尿蛋白≧5mg/dl，尿蛋白定量<500mg/24h，無水腫；
- III度：尿蛋白定量≧ 500 mg/24h，出現水腫，血清肌酐(Scr)<132.6μmol/L。
- 辨證
某臨床研究辨證分型，其中證型分佈有肝腎陰虛型32例，心腎陰虛型19例，肺腎陰虛型13例。證候分佈單純血瘀證24例，兼熱結證16例，氣鬱證20例，痰濕證14例，水濕證2例。合併高血壓26例，糖尿病性視網膜病變35例，糖尿病性腦病2例，糖尿病性周圍神經病變及其植物神經功能紊亂分別為4例、6例。
對中醫辨證分型進行薈萃分析，發現臟腑分型中以腎虛為主的共671例，占84.50%，與其他臟腑比較存在顯著差異(P<0.005)，其次是肝虛證和脾虛證。臟腑複合虛證以肝腎兩虛、脾腎兩虛居多，分別占45.01%和30.10%，與其他各型存在顯著差異(P<0.01)。陰陽氣血虛損證以陽氣不足和陰虛為主，複合虛損以氣陰兩虛證為主，13家367例，占54.69%，與其他分型存在顯著差異(P<0.001)。
整個分型以肝腎氣陰兩虛和脾腎陽虛、肝腎陰虛為主，並且DN分型具有以腎虛為中心，相關臟腑陰陽氣血複合虛損的特點。因此，提出DN分型應結合西醫分期，採用臟腑陰陽複合虛證方案。將DN分為五期，由於 I期、II期主要為功能性改變，而且一般是可逆，雖不能就此確診，但應重視，此時治療效果最理想，可合併稱為可疑DN，進行臨床跟蹤觀察，對腎虛患者早期干預，可預防或延緩DN的發生。
- 病因病機
本病屬中醫“消渴”、“水腫”，“尿濁”、“虛勞”、“溺毒”等範疇。
宋氏認為消渴日久，脾腎受損是病之內因，病久痰瘀阻於腎絡，瘀傷腎體，痰傷腎陰、腎陽，痰凝瘀閉，陰陽俱竭而致本病。痰瘀貫穿病程始終。
盛氏提出濕、瘀既是病理產物，更是DN病變進展的根源。
程氏等人認為糖尿病併發症的根源在於氣陰兩虛夾瘀，瘀血內阻是產生本病的一大關鍵。
吳氏則認為脾腎陰陽俱損。瘀血內阻，脈絡閉塞為本病的病因病機。
劉氏認為本病病位在腎，早期以陰虛為主，涉及肝腎；病變後期陰損及陽，脾腎陽虛；晚期，腎體受損，腎陽衰敗，濁毒內停，致陰陽氣血俱虛，臟腑嚴重失調，而氣虛血瘀貫穿本病始終。
總之，本病為一本虛標實、虛實夾雜之複雜證候。各家均強調“血瘀”在發病中的重要性。
- 糖尿病腎病的基本病機
三焦決瀆失職是糖尿病腎病的基本病機。蓋三焦者，決瀆之官，主司人體之氣化、津液之代謝。
三焦決瀆失職，首先上焦心陽虛，不能溫化腎水，肺氣虛不能通調水道，上源之水泛濫，故臨床出現多尿，肺津不足則心煩口乾。
中焦脾胃居中屬土，為後天之本，氣血生化之源，主運化水穀，“脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱”(《素問‧經脈別論》)，脾陽虛則上不能散精於肺而榮周身，下不能為腎關致臨床出現大量蛋白尿。
腎為先天之本，水之下源，三焦氣化之總司，久病及腎，腎陽虛則蒸化無能，本不固則心陽、脾陽無根，決瀆失司故出現尿少尿閉，濁陰上犯則嘔惡、心悸。總之，三焦心脾腎陽氣不足，決瀆無能是糖尿病腎病的基本病機。